Teknik Penyinaran Ca. Mammae ( untuk lapangan III/supra Clavicula sinistra atau dextra )

Ø  Batas atas sampai jaringan lunak dibawah telinga.

Ø  Batas medial 2 cm dari MSP.

Ø  Batas bawah setinggi glandula wdilafis.

Ø  Batas lateral sejauh kelenjar ketiak.

Ø  Untuk lap. III Supra Clavicula ini, caput humerus dan trachea dilindungi dengan Pb.

Ø  Untuk Lap. I medial dan UU lateral mempunyai batas sebagai berikut:

Ø  Batas atas min. ½ cm dari lap III

Ø  Batas medial tepat berhimpit di mid line.

Ø  Batas bawah 1 cm dibawah sayatan terakhir atau tumor bed.

Ø  Batas lateral jaringan lunak masuk penyinaran dan minimal sampai di mid axillary plane.

Bila tumor sudah sampai di kelenjar ketiak, maka akan ada lap. IV yang diset dari depan tapi disinar dari belakang dengan teknik SAD, berkisar antara 5 sampai 8 kali tergantung separasi dan aktivitas pesawatnya.

Bila tumor sudah sampai ke kelenjar paras eksternal maka daerah sternum harus disinar dengan lap. batas bawah sternum clan batas atas 2cm clan bawah trachea dan disinar dengan teknik 5” ke arah lateral. Dan untuk lap. III 10 derajat ke arah lateral dan lap. I dan II memakai teknik tangensial yang sudutnya sangat bervariasi.

Dewasa ini lap. I dan II disinar dengan teknik tangensial dan ditambah memakai wedge filter. Dan hasilnya jauh lebih baik dan survival pasiennya meningkat tajam.

Hampir semaua Ca. Mammae disinar dengan fraksionasi 200 cGy/objek lap. dan khusus untuk lap. IV atau kelenjar ketiak hanya beberapa ratus cGy clan untuk lap. V atau kelenjar parastemum disebut juga mammaria Internal di sinar 5000 cGy.

Kadang-kadang untuk usia produktif akan diberi radiasi kastrasi sekitar 1200 cGy sebanyak 6 kali penyinaran.

Pemeriksaan dan Pengobatan Ca. Mammae

Ca mammae pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah carcinoma serviks uteri. Kurva insiden usia bergerak tinggi sejak usia 30 tahun. Kanker jarang ditemukan pada usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi pada usia 45-66 tahun. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertambahan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (cancer). Apabila tumor ini tidak diambil dan dibuang, dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinannya juga sel kanker tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh.

Etiologi

Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian factor genetic, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya cancer payudara.

Faktor resiko

1. Riwayat pribadi Ca payudara
2. Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4. menopause pada usia lanjut
5. Riwayat penyakit payudara jinak
6. Riwayat keluarga dengan ca mamae
7. Kontrasepsi oral
8. Terapai pergantian hormone
9. Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol
11. Umur > 40 tahun

Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat i9ni belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi factor lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

1. fase in situ: 1-5 tahun

pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

1. fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

1. fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Tanda dan gejala

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.

1. Terdapat massa utuh (kenyal)

Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

1. Nyeri pada daerah massa
2. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.

Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.

Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

1. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
2. Pengelupasan papilla mammae
3. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah.
4. ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE

TUMOR SIZE (T)
TX	Tidak ada tumor
T0	Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1	Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2	Tumor dengan diameter antar 2-5cm T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi
T3	Tumor dengan diameter >5 cm T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4	Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX	Kelenjar ketiak tidak teraba
N0	Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1	Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2	Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3	Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0	Tidak ada metastase jauh
M1	Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM	T	N	M
0	T1s	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIA	T0 T1 T2	N1 N1 N0	M0 M0 M0
IIB	T2 T3	N1 N2	M0 M0
IIIA	T0 T1 T2 T3	N2 N2 N2 N1, N2	M0 M0 M0 M0
IIIB	T4 Semua T	Semua N N3	M0 M0
IV	Semua T	Semua N	M1

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium meliputi:

1. Morfologi sel darah
2. Laju endap darah
3. Tes faal hati
4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
5. Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

1. Tes diagnosis lain

a. Non invasif

1). Mamografi

Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2). Radiologi (foto roentgen thorak)

3). USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

5). Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

b. Invasif

1). Biopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.

a). Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

b). Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

c). Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

d). Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.

Komplikasi

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

Penatalaksanaan medis

Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan	Keterangan
Pembedahan (kuratif) Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan penyinaran) Mastektomi total dengan diseksi aksila rendah Mastektomi radikal yang dimodifikasi Mastektomi radikal Mastektomi radikal yang diperluas	Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad) Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minor Seluruh payudara, semua atau sebagian jaringan aksila Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila Sama seperti masektomi radikal ditambah kelenjar limfe mamaria interna
Non Pembedahan (paliatif) Penyinaran Kemoterapi Terapi hormaon dan endokrin	Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negative.

T E R M I N O L O G I PROTEKSI RADIASI

`Pengertian Proteksi Radiasi

Proteksi à perlindungan

Radiasià

          Pemancaran dan kerambatan gelombang yang membawa tenaga melalui ruang, tenaga yang dipancarkan gelombang melaluiruang dan zat antara, pengobatan dengan zat radioaktif

Proteksi Radiasi/ Keselamatan radiasi/

fisika kesehatan: merupakan suatu cabang ilmu keselamatan manusia maupun lingkungan dan bekaitan dengan pemberian perlindungan kepada seseorang atau sekelompok orang ataupun kepada keturunannya terhadap kemungkinan yang  merugikan kesehatan akibat paparan radiasi

•Efek stokastik

          akibat dimana kemungkinan terjadinya efek tersebut merupakan fungsi dan dosis radiasi yang diterima oleh seseorang dan tanpa suatu nilai ambang

•Efek non stokastik

          akibat dimana tingkat keparahan dari akibat radiasi tergantung pada dosis yang diterima & diperlukan suatu nilai ambang

Tujuan Proteksi Radiasi

•Mencegah terjadinya efek non stokastik yang membahayakan dan membatasi peluang terjadinya efek stokastik sampai pada suatu nilai batas yang dapat diterima oleh masyarakat

•Untuk meyakinkan bahwa pekerjaan/ kegiatan yang berkaitan dengan penyinaran radiasi dapat dibenarkan

Kelompok orang yang bekerja/ berhub. Dengan radiasi pengion

•Mempunyai apresiasi tentang bkeselamatan radiasi dan mempunyai pengertian tentang falsafah kesehatan lingkungan

•Dapat bekerja baik à memperoleh manfaat secara maks. Dari radiasi tersebut dengan kemungkinan menderita keugian yang minimum

Ruang lingkup  Proteksi Radiasi

•Pengukuran fisika berbagai jenis radiasi & zat radioaktif

•Menentukan hub antara tingkat kerusakan biologi dengan dosis radiasi yang diterima organ/ jar

•Penelaahan transportasi radionuklida di lingkungan

•Melakukan desain terhadap perlengkapan kerja, proses dsbnya u/ mengupayakan keselamatan radiasi baik di tempat kerja maupun lingkungan

PEKERJA RADIASI

          Setiap orang yang bekerja di Instalasi  nuklir/ instalasi yg berhub dg radiasi pengion yg diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis masy. Umum ( PP no. 63 th 2000 à 3 unsur yang terlibat dlm penggunaan radiasi)

Kewajiban:

1.  Mengetahui, memahami & melaks semua ketentuan keselamatan kerja radiasi

2.  Melaksanakan petunjuk pelaksanaan kerja yg telah disusun oleh PPR dg benar

3.  Melaporkan setiap gangguan kesehatan yg diraskan& diduga akibat penyinaran lebih/ masuknya radioaktif ke dlm tubuhnya

4.  Memanfaatkan peralatan keselamatan kerja yg terseda, bertindak hati2, aman, displin melindungi diri sendiri/ pekerja lain

5.  Melaporkan kejadian kecelakaan bagaimanapun kecilnya kepada PPR

PETUGAS PROTEKSI RADIASI

PPR  adl petugas yang ditunjuk o/ penguasa       instalasi      atom & o/ badan pengawas           dinyatakan mampu melaks  pekerjaan yg berhub dg   proteksi radiasi

Tugas : membantu penguasa instalasi atom dlm melaks tanggungjwb dibidang proteksi           radiasi

Wewenang :

•Memberi instruksi teknis & adm secara lisan/tertulis kepada pekerja radiasi tentang kesehatan kerja à juklak

•Mengambil tindakan agar tingkat penyinaran serendah mungkin & tdk pernah mencapai  batas tertinggi yg berlaku pengelolaan limbah RA sesuai dg ketentuan yg berlaku

•Mencegah dilaks perubahan terhdp segala sesuatu yg dpt menimbulkan  kecelakaan radiasi

•Mencegah kehadiran org lain yg tidak berkepentingan ke dalam daerah pengendalian

•Memberi saran pad PI ttg pemr kesehatan u/ PR bila diperlukan& memonitor radiasi serta tindakan proteksi radiasi

•Menyelenggarakan dokumentasi, inventarisasi yg berhub dg proteksi radiasi

•Mencegah zat RA jatuh ke tangan org yg tidak  berhak

•Memberikan penjelasan & menyediakan perleng proteksi radiasi yg memadai kpd pengunjung/ tamu apabila diperlukan

PENGUASA INSTALASI ATOM

Pengertian: pimpinan instalasi/ org lain yg  ditunjuk untuk mewakili & bertanggung jawab pada  instalasinya

Puncak tanggungjwb tertinggi terhadap keselamatan personel & anggota masy yg berada di dekat Instalasi

TINDAKAN PROTEKSI RADIASI

•Adalah  cara- cara penangan/ penanggulangan  & pengendalian bahaya radiasi thd lingkungan melalui metode & prosedur yg telah ditetapkan & telah diuji keefektifannya

Menindak lanjuti dari tujuan standar keselamatan radiasi ICRP membedakan 3 kategori penyinaran:

          1.  penyinaran thp pekerja radiasi dewasa

          2.  anggota masyarakat à perorangan &   keseluruhan masyarakat

          3.  penyinaran medik yg memperoleh         dosis radiasi dg sengaja yg diberikan         o/ tenaga medik & paramedik yg mampu. Pelaksana penyinaran tidak termasuk dlam hal ini

Penyinaran akibat pekerjaan à pekerja radiasi

SK Kepala Bapeten No. 1/1999 ttg ketentuan keselamatan kerja terhadap radiasi ( ditetapkan nilai batas dosis ekivalen, dg tujuan dpt tercapai). Perlu diingat tujuan proteksi radiasi adl membatasi peluang tjdnya efek stokastik & mencegah tjdnya efek non stokastik

•Efek non stokastik à NBD

          0,5 Sv atau 5 Rem semuajaringan kec lensa mata

          0,1 Sv(15 Rem) u/ lensa mata

•Efek stokastik

          untuk seluruh tubuh 50 mSv (5 Rem)/ tahun

3 Asas Proteksi Radiasi
ICRP No. 26 th 1977

•Justifikasi/ pembenaran

          Manfaat harus lebih besar dari kerugian yg ditimbulkan

•Optimisasi

          paparan radiasi harus diekan serendah mungkin dg mempertimbangkan faktor ekonomi & sosial à ALARA

•Pembatasan dosis perorangan

          dosis yg diterima perseorangan tdk melebihi NB yg ditetapkan

Prinsip Dasar Kedokteran Nuklir

Terminologi :

•Ilmu Kedokteran Nuklir : Cabang ilmu kedokteran yg menggunakan sumber radiasi terbuka untuk mempelajari fisiologi, anatomi, serta melakukan diagnosis & terapi thd penyakit.

•Radioisotop yg digunakan dpt dimasukkan ke dlm tubuh, maupun direaksikan dgn bahan biologik (darah, urine) yg diambil dari tubuh pasien.

Prinsip Dasar:

1.Teknik In-vivo : teknis pemeriksaan yang mjd obyek adl tubuh itu sendiri. Pelaksanaannya sejumlah radiofarmaka dimasukkan ke dalam tubuh.

 Hasil pemeriksaannya :

1) non imejing berupa data grafis & numerik;

2) Imejing berupa data numerik, grafik, image organ

2. In-vitro : teknis pemeriksaan dimana yg mjd obyek bahan yg diambil dari dlm tubuh spt  urine, darah, dll

Teknik In-vitro dibagi menjadi :

a.Radio Immuno Assay (RIA): teknik pengukuran atau pengujian yg didasrkan pd reaksi imunologi dg radioisotop sbg perunut yg dilabel dg RA adl Antigen/Ag*

b. Immuno Radio Metry (IRMA) : teknik pengujian yg berdasarkan reaksi imunologis dgn penandaan radioisotop pd antibody/Ab*